様式第１号

年　　月　　日　　

岡山県福祉・介護人材確保対策推進協議会　会長　殿

【申請者】
所 在 地
法 人 名
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　印

「おかやま☆フクシ・カイゴ職場 すまいる宣言」登録申請書

「おかやま☆フクシ・カイゴ職場 すまいる宣言」宣言事業所として、次のとおり
登録申請します。

記

１　提出書類　　「提出書類確認表」のとおり

２　担 当 者　　所　属：

役　職：

氏　名：

連絡先：ＴＥＬ（　　　　）　　　　－

ＦＡＸ（　　　　）　　　　－

E-mail