様式第４号

関係法令を遵守する旨の誓約書

年　　月　　日　　

岡山県福祉・介護人材確保対策推進協議会　会長　殿

【申請者】
所 在 地
法 人 名
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　印

「おかやま☆フクシ・カイゴ職場 すまいる宣言」の登録申請にあたり、次のとおり誓約します。

記

１　事業の実施に係る関係法令について遵守し、適正な運営を行っている。

２　不正請求や事件（虐待など）により、行政処分または刑事処分を受けておらず、
適正な運営を行っている。