様式第５号

必　要　事　項　申　告　書

年　　月　　日　　

岡山県福祉・介護人材確保対策推進協議会　会長　殿

【申請者】
所 在 地
法 人 名
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　印

「おかやま☆フクシ・カイゴ職場 すまいる宣言」の登録申請にあたり、次の事項について
事実と相違ないことを申告します。

記

１　労働保険料を滞納していないか　　　□　はい(滞納していない)　　□いいえ

２　社会保険料を滞納していないか　　　□　はい(滞納していない)　　□いいえ

３　県税を滞納していないか　　　　　　□　はい(滞納していない)　　□いいえ

４　公序良俗に反する事業を行っていないか　□　はい(行っていない)　□いいえ

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※いずれかにチェック「レ」をしてください。

　　【添付書類】
　　　１　労働保険料の概算・確定保険料申告書（事業所控）の写し
　　　２　社会保険料領収済通知書（領収日付印のあるもの）の写し
　　　３　県税納税証明書（完納証明書：県が発行する県税の滞納がないことを証する書類）