様式第６号

年　　月　　日　　

岡山県福祉・介護人材確保対策推進協議会　会長　殿

【申請者】
所 在 地
法 人 名
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　印

「おかやま☆フクシ・カイゴ職場 すまいる宣言」申請事項変更届

おかやま☆フクシ・カイゴ職場すまいる宣言制度実施要綱第７条の規定に基づき、
関係書類を添えて申請事項の変更を届け出ます。

記

１　登　録　番　号　　　ＯＫＡ

２　宣 言 有 効 期 間　　　　　　　年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日
３　変　更　内　容

【担 当 者】　　所　属：
役　職：
氏　名：
連絡先：ＴＥＬ（　　　　）　　　　－
ＦＡＸ（　　　　）　　　　－
E-mail