様式第７号

年　　月　　日　　

岡山県福祉・介護人材確保対策推進協議会　会長　殿

【申請者】
所 在 地
法 人 名
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　印

「おかやま☆フクシ・カイゴ職場 すまいる宣言」辞退届

おかやま☆フクシ・カイゴ職場すまいる宣言制度実施要綱第８条の規定に基づき、
宣言事業所の登録を辞退します。

記

１　登　録　番　号　　　ＯＫＡ

２　宣 言 有 効 期 間　　　　　　　年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日

　　３　添　付　書　類　　　おかやま☆フクシ・カイゴ職場 すまいる宣言 事業所登録証

【担 当 者】　　所　属：
役　職：
氏　名：
連絡先：ＴＥＬ（　　　　）　　　　－
ＦＡＸ（　　　　）　　　　－